HNP / HERNIASI DISKUS INTERVERTEBRALIS

SEBUAH TINJAUAN PUSTAKA 

Sumber : wikipedia

 Herniasi diskus tulang belakang (prolaps diskus intervertebralis) adalah suatu kondisi medis yang mempengaruhi tulang belakang oleh karena trauma, cedera karena mengangkat suatu benda, atau penyebabnya tidak diketahui/idiopatik, yang terjadi karena kerobekan pada lapisan terluar yaitu annulus fibrosus dari diskus intervertebralis yang memungkinkan bagian lunak yang ada di tengadapah yaitu nucleus pulposus  mendesak keluar dari lapisan luar yang rusak. Kerobekan hampir selalu ke belakang-samping/postero-lateral karena terdapat ligamentum longitudinal posterior pada kanal tulang belakang.kerobekan pada cincin diskus ini dapat menyebabkan pelepasan mediator inflamasi kimiawi yang secara langsung dapat menyebabkan sakit parah, bahkan tanpa adanya kompresi akar saraf.

Herniasi diskus biasanya merupakan pengembangan lebih lanjut dari "penonjolan" diskus yang  ada sebelumnya, suatu kondisi di mana lapisan terluar dari annulus fibrosus masih utuh, namun dapat menonjol keluar ketika diskus berada di bawah tekanan. Berbeda dengan herniasi, tidak ada nucleus pulposus yang keluar melampaui lapisan luar.

Herniasi ringan bisa sembuh dalam beberapa minggu. pengobatan Anti-inflamasi umumnya efektif untuk rasa sakit yang terkait dengan herniasi, protrusi, bulging, atau diskus yang robek . Herniasi yang parah tidak dapat sembuh dengan sendirinya  dan mungkin memerlukan intervensi bedah.

Kondisi ini secara luas disebut sebagai diskus yang selip, akan tetapi istilah ini secara medis tidak akurat karena diskus pada tulang belakang adalah tetap dalam posisi antara tulang belakang dan tidak bisa "terselip".

TANDA DAN GEJALA

Gejala hernia diskus dapat bervariasi tergantung pada lokasi herniasi dan jenis jaringan lunak yang terlibat. Mereka dapat berkisar dari rasa sakit sedikit atau tidak jika diskus hanya berupa cidera jaringan lunak,untuk menjadi parah dan tak henti-hentinya rasa nyeri leher atau nyeri pinggang yang akan menjalar sampai pada  wilayah yang disarafi oleh akar saraf yang terkena dampak dari iritasi atau tergencet oleh materi yang mengalami hernia. Seringkali, hernia diskus tidak terdiagnosis segera, karena pasien datang dengan nyeri terdefinisi di paha, lutut, atau kaki. Gejala lain mungkin termasuk perubahan sensorik seperti mati rasa, kesemutan, kelemahan otot, kelumpuhan, parestesi, dan berpengaruh pada refleks. Jika hernia diskus terjadi pada daerah pinggang mungkin pasien juga  mengalami ischialgia karena iritasi dari salah satu akar saraf dari saraf siatik/isiadikus. Pasien dengan hernia diskus L3 atau L5 (biasanya mempengaruhi lutut dan kaki) juga memiliki kesempatan tinggi mengalami penurunan kinerja seksual (disfungsi ereksi) karena jaringan yang terlibat dengan jaringan otot penis. Jika diekstrusi pada materi nukleus pulposus tidak menekan pada jaringan lunak atau otot, pasien mungkin tidak mengalami gejala penurunan fungsi seksual apapun. Tidak seperti nyeri berupa cenut-cenut  atau nyeri yang hilang-timbul, yang dapat disebabkan oleh spasme otot, nyeri dari hernia diskus biasanya terus menerus atau setidaknya kontinu dalam posisi tubuh tertentu.

Dimungkinkan untuk terkena hernia diskus tanpa rasa sakit atau gejala-gejala nyata, tergantung pada lokasinya. Jika materi yang diekstrusi nukelus pulposus tidak menekan jaringan lunak atau saraf, mungkin tidak menimbulkan gejala apapun. Sebuah penelitian sampel-kecil  memeriksa suatu  gejala tulang leher kepada para relawan telah menemukan tonjolan diskus secara fokal dari 50% peserta, yang menunjukkan bahwa sebagian besar populasi  dapat memiliki hernia diskus yang fokal di wilayah servikal mereka yang tidak menimbulkan gejala nyata.

Biasanya, gejala yang dialami hanya pada satu sisi tubuh. Jika prolaps ini sangat lebar dan menekan saraf tulang belakang atau cauda equina di daerah pinggang, kedua sisi tubuh mungkin akan terpengaruh, sering dengan konsekuensi serius. Kompresi cauda equina dapat menyebabkan kerusakan saraf permanen atau kelumpuhan. Kerusakan saraf dapat mengakibatkan hilangnya kontrol BAB dan BAK serta disfungsi seksual. Gangguan ini disebut cauda equina sindrom.

PENYEBAB

Herniasi diskus bisa muncul karena pemakaian secara umum dan karena keausan, seperti ketika melakukan pekerjaan yang memerlukan duduk konstan dan jongkok. Namun, herniasi sering muncul dari pekerjaan yang memerlukan gerakan mengangkat. Cidera  traumatik  pada diskus lumbalis biasanya terjadi ketika mengangkat dalam posisi membungkukan pinggang dan punggung, daripada mengangkat dengan kaki, sementara bagian belakang lurus. Nyeri punggung ringan dan kelelahan punggung kronis adalah indikator umum dan keausan yang membuat seseorang rentan terhadap herniasi sewaktu terjadinya peristiwa traumatis, seperti membungkuk untuk mengambil pensil atau terjatuh. Ketika tulang belakang lurus, seperti di berdiri atau berbaring, tekanan internal disamaratakan pada semua bagian dsikus. Sambil duduk atau membungkuk ketika mengangkat, tekanan internal pada diskus dapat bergerak dari 17 psi (berbaring) sampai lebih dari 300 psi (mengangkat dengan seluruh bagian punggung).

Herniasi pada komposisi diskus sampai ke kanal tulang belakang sering terjadi ketika sisi anterior (bagian perut) diskus tertekan sambil duduk atau membungkuk ke depan, dan nukleus pulposus mendapat tekanan melawan selaput yang  teregang dan menipis secara kuat (annulus fibrosis) pada sisi posterior (sisi belakang) diskus. Kombinasi  penipisan selaput dari peregangan dan meningkatnya tekanan internal (200 hingga 300 psi) menimbulkan pecahnya membran pembatas.komposisi menyerupai jeli dari diskus kemudian bergerak ke kanal tulang belakang, menekan saraf tulang belakang, sehingga menghasilkan rasa sakit dan gejala lainnya.

Ada juga komponen genetik yang kuat. Mutasi pada gen yang mengkode untuk protein yang terlibat dalam regulasi dari matriks ekstraseluler, seperti MMP2 dan THBS2, telah ditunjukkan untuk berkontribusi terjadinya herniasi diskus pada lumbal.

LOKASI

Mayoritas kasus herniasi diskus tulang belakang terjadi di daerah pinggang/lumbal (95% di L4-L5 atau L5-S1). Daerah paling umum yang kedua adalah daerah leher/servikal (C5-C6, C6-C7). Daerah thoraks menyumbang hanya 0,15% sampai 4,0% dari kasus.

Herniasi biasanya terjadi pada bagian posterolateral, dimana fibrosis anulus relatif tipis dan tidak diperkuat oleh ligamentum longitudinal posterior atau anterior. Pada sumsum tulang belakang bagian servikal, sebuah gejala herniasi posterolateral  antara dua tulang belakang akan menekan saraf yang keluar dari kanal tulang belakang yang keluar  antara dua tulang belakang di sisi itu. Jadi sebagai contoh, herniasi posterolateral bagian kanan diskus antara vertebra C5 dan C6 akan menekan saraf tulang belakang C6 bagian kanan. Sisa dari sumsum tulang belakang, bagaimanapun, adalah berorientasi berbeda, sehingga gejala herniasi posterolateral antara dua tulang belakang akan benar-benar menekan saraf yang ada keluar pada foramen intervertebralis berikutnya ke bawah. Jadi misalnya, herniasi diskus antara L5 dan S1 vertebra akan menimpa pada saraf tulang belakang S1, yang keluar antara vertebra S1 dan S2.

SERVIKAL

Herniasi diskus servikalis terjadi pada leher, paling sering antara vertebra servikalis kelima & keenam (C5 / 6) dan keenam dan ketujuh (C6 / 7). Gejalanya dapat mempengaruhi bagian belakang tengkorak, leher, gelang bahu, tulang belikat, bahu, lengan, dan tangan. Saraf-saraf pada pleksus serviks dan pleksus brakialis dapat terpengaruh.

LUMBAL

Herniasi diskus lumbalis terjadi di punggung bawah, paling sering di antara vertebra lumbalis keempat dan kelima (L4/5) atau antara kelima dan sakrum (L5/S1). Gejala dapat berpengaruh pada punggung bawah, pantat, paha, daerah dubur / alat kelamin (melalui saraf perineum), dan mungkin menjalar ke kaki dan / atau jari kaki. Saraf siatika adalah saraf yang paling sering terkena, menyebabkan gejala-gejala nyeri pinggal/ischialgia. Saraf femoralis juga dapat terpengaruh  dan menyebabkan pasien merasakan kesemutan, rasa kesemutan sepanjang satu atau kedua tungkai dan bahkan kedua kaki atau bahkan rasa seperti terbakar di bagian paha dan tungkai.

PATOFISIOLOGI

Saat ini sudah ada pengakuan terhadap pentingnya "radikulitis kimiawi" dalam generasi nyeri punggung. Fokus utama dari operasi adalah untuk menghilangkan "tekanan" atau mengurangi kompresi mekanis pada elemen saraf:. Baik sumsum tulang belakang, atau akar saraf. Tapi semakin diakui bahwa nyeri punggung, bukanlah semata-mata karena penekanan, mungkin juga karena peradangan kimiawi. Ada bukti yang menunjuk ke suatu mediator inflamasi spesifik pada rasa sakit ini. Molekul inflamasi ini, yang disebut factor-alpha necrosis tumor (TNF), dilepaskan tidak hanya oleh hernia diskus, tetapi juga dalam kasus kerobekan diskus (kerobekan annular) oleh sendi faset, dan stenosis tulang belakang. Selain menyebabkan rasa sakit dan peradangan, TNF juga dapat menyebabkan degenerasi diskus.

DIAGOSIS

Diagnosa dibuat oleh dokter berdasarkan riwayat penyakit, gejala-gejala, dan pemeriksaan fisik. Pada beberapa titik dalam evaluasi, tes dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan penyebab lain dari gejala-gejala seperti spondylolisthesis, degenerasi, tumor, metastasis dan lesi karena ruang yang terisi suatu jaringan, serta untuk mengevaluasi efektivitas pilihan-pilihan  pengobatan yang potensial.

PEMERIKSAAN FISIK

SLR (straight Leg Rising)

Menaikkan tungkai  secara lurus (SLR) mungkin hasilnya positif, karena temuan ini memiliki kekhususan yang rendah, namun memiliki sensitivitas yang tinggi. Dengan demikian temuan dari tanda SLR negatif adalah penting dalam membantu untuk "menyingkirkan" kemungkinan herniasi diskus pada lumbal bawah. Variasinya adalah dengan mengangkat tungkai  saat pasien duduk. Namun, hal ini mengurangi sensitivitas tes.

PENCITRAAN

1. X-ray: Meskipun X-ray memberikan hasil yang terbatas dalam kemampuan mereka untuk memfoto jaringan lunak seperti diskus, otot, dan saraf, mereka masih digunakan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan kemungkinan lain seperti tumor, infeksi, patah tulang, dll Meskipun keterbatasan ini, X-ray masih dapat memainkan peran yang relatif murah dalam mengkonfirmasikan kecurigaan adanya hernia diskus. Jika kecurigaan demikian diperkuat, metode lain dapat digunakan untuk memberikan konfirmasi akhir.

2.  Computed tomography scan (CT atau CAT scan): Sebuah gambar diagnostik dibuat setelah komputer membaca x-ray. Hal ini dapat menunjukkan bentuk dan ukuran dari kanal tulang belakang, isinya, dan struktur di sekitarnya, termasuk jaringan lunak. Namun, konfirmasi visual dari herniasi bisa sulit dengan CT.

3.      Magnetic resonance imaging (MRI): Sebuah tes diagnostik yang menghasilkan gambar tiga dimensi dari struktur tubuh menggunakan magnet kuat dan teknologi komputer. Hal ini dapat menunjukkan sumsum tulang belakang, akar saraf, dan daerah sekitarnya, serta pembesaran, degenerasi, dan tumor. Mampu menunjukkan jaringan lunak bahkan lebih baik daripada CT-scan. MRI dilakukan dengan kekuatan medan magnet yang tinggi biasanya menyediakan bukti yang paling meyakinkan untuk diagnosis herniasi. Gambar T2-weighted  memungkinkan visualisasi yang jelas dari materi diskus yang menonjol dalam kanal tulang belakang.

DIAGNOSIS BANDING

1. Nyeri mekanik
2. Nyeri diskusogenic
3. Nyeri Myofacial
4. Spondylosis / spondylolisthesis
5. spinal stenosis
6. abses
7. luka lebam
8. Diskusitis / osteomielitis
9. Lesi Massa / keganasan
10. infark miokard
11. diseksi aorta

 PENGOBATAN

Dalam sebagian besar kasus, herniasi tulang belakang tidak memerlukan operasi, dan studi tentang ischialgia (nyeri karena  iritasi saraf siatik), yang dapat disebabkan oleh herniasi tulang belakang, menemukan bahwa "setelah 12 minggu, 73% dari pasien menunjukkan alasan untuk perbaikan besar tanpa operasi." penelitian, bagaimanapun, tidak menentukan jumlah individu dalam kelompok yang memiliki ischialgia disebabkan oleh herniasi.

Terapi  awal biasanya terdiri dari obat penghilang rasa sakit non-steroid anti-inflamasi (NSAID), tetapi penggunaan jangka panjang NSAID untuk pasien dengan nyeri punggung terus-menerus akan menyebabkan keracunan pada kardiovaskular dan gastrointestinal. Sebuah alternatif yang sering digunakan adalah suntikan kortison ke dalam tulang belakang diduga berdekatan dengan sumber nyeri, teknik yang dikenal sebagai "injeksi epidural steroid" . suntikan steroid epidural dapat mengakibatkan beberapa perbaikan dalam nyeri radikuler lumbosakral setelah  antara 2 dan 6 minggu setelah injeksi, dibandingkan dengan terapi kontrol. Komplikasi akibat teknik yang buruk jarang terjadi.

Pendekatan tambahan, seperti rehabilitasi, fisioterapi,obat  anti-depresi, dan, khususnya, program-program  latihan bertingkat, semua mungkin menjadi tambahan berguna untuk pendekatan anti-inflamasi.

LUMBAL

Pengobatan metodeNon-bedah biasanya yang dicoba pertama kali, meninggalkan operasi sebagai jalan terakhir. Obat nyeri sering diresepkan sebagai upaya pertama untuk meringankan nyeri akut dan memungkinkan pasien untuk mulai latihan dan peregangan. Ada berbagai metode non-bedah yang digunakan dalam upaya untuk meredakan kondisi setelah itu telah terjadi, sering dikombinasikan dengan pembunuh nyeri. Ditunjukkan dengan indikasi, kontraindikasi, relatif kontraindikasi, atau berdasarkan keyakinkan pada profil keamanan rasio risiko-manfaat  mereka dan apakah mereka dapat atau tidak dapat membantu.

TERAPI INDIKASI :

1. Edukasi pasien tentang mekanika tubuh yang tepat
2. Fisioterapi, untuk mengatasi faktor-faktor mekanik, dan mungkin termasuk modalitas sementara untuk meredakan nyeri (yaitu traksi elektrik, stimulasi listrik (TENS, Interverensial), diathermi dosis rendah, massage )
3. Obat-obatan Non-steroid anti-inflammatory (NSAIDs)
4. Oral steroid (misalnya prednison atau metilprednisolon)
5. Injeksi Kortison epidural
6. Sedasi intravena, analgesia-dibantu terapi traksi (IVSAAT)
7. Kontrol berat badan
8. Berhenti merokok
9. Pemakaian korset pinggang.
10. Spinal manipulasi (manipulasi tulang belakang): menunjukkan bukti kualitas bahwa manipulasi tulang belakang lebih efektif daripada plasebo untuk pengobatan akut (kurang dari 3 bulan durasi) herniasi diskus lumbalis dan ischialgia. Penelitian yang sama juga menemukan bukti "rendah sampai sangat rendah"  kegunaannya dalam mengobati gejala lumbal kronis (lebih dari 3 bulan) dan" untuk bukti kualitas ... tulang belakang servikal yang berhubungan dengan gejala ekstremitas durasi apapun rendah atau sangat rendah ". Sebuah tinjauan 2006 dari penelitian yang dipublikasikan menyatakan bahwa manipulasi tulang belakang mungkin akan aman bila digunakan oleh praktisi fisioterapi yang terlatih, dan penelitian saat ini menunjukkan bahwa manipulasi tulang belakang aman untuk pengobatan nyeri diskus terkait.

KONTRAINDIKASI

Spinal manipulasi: Menurut WHO, dalam pedoman mereka pada praktek chiropractic, manipulasi tulang belakang dikontraindikasikan untuk herniasi diskus ketika ada defisit neurologis progresif.

PEMBEDAHAN

Pembedahan umumnya dianggap hanya sebagai pilihan terakhir, atau jika pasien mengalami defisit neurologis yang signifikan. Kehadiran sindrom cauda equina (di mana ada inkontinensia, kelemahan dan mati rasa pada alat kelamin) dianggap sebagai darurat medis yang membutuhkan perhatian segera dan kemungkinan dekompresi bedah.

Mengenai peran operasi untuk kegagalan terapi medis pada pasien tanpa defisit neurologis yang signifikan, sebuah meta-analisis dari percobaan terkontrol secara acak oleh Cochrane Collaboration menyimpulkan bahwa "bukti-bukti terbatas sekarang tersedia untuk mendukung beberapa aspek dari praktek bedah".

PILIHAN PEMBEDAHAN :

1. Chemonucleolysis - melarutkan diskus yang menonjol
2. IDET (bedah invasif minimal untuk nyeri diskus)
3. Diskusectomy / microdiskusectomy - untuk meringankan kompresi saraf
4. Metode Tessys  - metode endoskopi transforaminal untuk menghilangkan herniasi diskus
5. Laminektomi - untuk meringankan stenosis tulang belakang atau kompresi saraf
6. Hemilaminectomy - untuk meringankan stenosis tulang belakang atau kompresi saraf
7.  Lumbar fusion (penyatuan lumbal hanya diindikasikan untuk herniasi diskus lumbal yang berulang,bukan herniasi primer)
8. diskusectomy servikal anterior dan fusion (untuk herniasi servikal)
9. Diskus artroplasti (eksperimental untuk kasus-kasus herniasi servikal)
10. Stabilisasi dinamis

KOMPLIKASI

1. Sindrom Cauda equina
2. Nyeri kronis
3. Cedera saraf permanen
4. Kelumpuhan

REHABILITASI

Rehabilitasi hernia diskus sangat bervariasi tergantung pada kondisi pasien. Faktor utama yang dipertimbangkan adalah ambang nyeri pasien dan keparahan cedera. [ derajat cedera] berkisar dari beberapa ketidaknyamanan ringan sampai nyeri hebat  yang menyebabkan pembatasan gerakan. Kemungkinan gejala-gejala ischialgia juga diperhitungkan ketika mendiskusikan ketidaknyamanan pasien.

STIMULASI ELEKTRIK

Sebuah modul rehabilitasi adalah stimulasi elektrik yang umum digunakan dalam bidang fisioterapi. Terapi stimulasi elektrik meliputi penempatan bantalan elektroda proksimal ke otot-otot penegak tulang belakang yang tegang atau lemah disekitar hernia diskus.

TERAPI SINAR LASER

Adalah modul memanfaatkan cahaya dengan alat yang memancarkan cahaya terapi langsung ke daerah yang mengalami cedera.

TERAPI ULTRASOUND

Ultrasound mirip dengan terapi laser dalam aplikasi langsung ke jaringan yang rusak, tetapi memanfaatkan getaran dalam unit kristal dalam transduser.

PENCEGAHAN

Karena ada beberapa penyebab cedera punggung, pencegahan harus komprehensif. Cedera punggung yang dominan dalam kerja manual sehingga mayoritas metode pencegahan nyeri pinggang  telah diterapkan terutama terhadap biomekanik.  Pencegahan harus datang dari berbagai sumber seperti pendidikan, mekanika tubuh yang tepat, dan kebugaran fisik.

PENDIDIKAN

Pendidikan harus menekankan tidak mengangkat suatu beban di luar kemampuan dan mengistirahatkan tubuh setelah kerja keras. Seiring waktu, sikap tubuh yang buruk dapat menyebabkan diskus intervertebralis terobek atau menjadi rusak. Berjuang untuk mempertahankan postur yang tepat dan keselarasan akan membantu dalam mencegah degradasi diskus.

LATIHAN

Latihan yang digunakan untuk meningkatkan kembali kekuatan juga dapat digunakan untuk mencegah kembali cedera.Latihan untuk punggung termasuk press-up posisi tengkuran, penguatan otot-otot transfers abdominal, dan bridging. Penguatan otot-otot perut melindungi cedera sendi dan diskus. Jika nyeri muncul di punggung karena otot stabilisasi punggung lemah dan seseorang perlu untuk melatih otot-otot punggung. Tindakan pencegahan lainnya adalah untuk tidak bekerja sendiri setelah kelelahan. Tanda-tanda kelelahan termasuk gemetar, koordinasi yang buruk, otot seperti terbakar dan hilangnya kekuatan otot-otot transfer abdominal.