Sunday, November 25, 2007

Nyeri Punggung Bawah Akibat Tendomyosis dan Transvers friction


Patologi Nyeri Punggung Bawah Akibat Tendomyosis
Beberapa penyebab proses terjadinya tendomyosis :
a.Faktor statik
Faktor statik yang terjadi terus-menerus dalam waktu yang lama akan menimbulkan hipertonus otot. Adanya hipertonus pada otot-otot punggung bawah khususnya pada m. quadratus lumborum, m. illiocostalis dan m. illiolumbalis akan menyebabkan sirkulasi darah pada otot-otot tersebut terhambat sehingga berakibat iskhemik, dengan munculnya ischemic tersebut akan menimbulkan nyeri dan nyeri akan menyebabkan hipertonus. Peristiwa tersebut sebagai viscious circle.

b.Faktor dinamik
Pada nyeri punggung bawah karena faktor dinamik, yang salah satu penyebabnya adalah tekanan abnormal pada punggung bawah yang normal, misalnya beban terlalu berat sehingga otot tidak mampu menahan atau mengangkat beban terlalu lama sehingga otot dan tendon mengalami peregangan akibat hipertonus. Adanya hipertonus pada otot-otot punggung bawah khususnya pada m. quadratus lumborum, m. illiocostalis dan m. illiolumbalis akan menyebabkan peregangan pada tendon otot-otot tersebut, akan mengakibatkan terjadinya mikrotrauma berupa partial avulsion, dengan munculnya partial avulsion tersebut akan menimbulkan nyeri dan nyeri akan menyebabkan hipertonus. Peristiwa ini juga sebagai viscious circle.

c.Faktor usia
Dari kedua faktor penyebab terjadinya nyeri punggung bawah akibat tendomyosis diatas akan semakin diperberat oleh faktor usia. Karena hampir semua penderita tendomyosis diderita oleh orang-orang yang sudah mengalami proses kemunduran fungsi sehingga faktor usia juga sangat berpengaruh timbulnya tendomyosis. Pada daerah yang mengalami ischemic dan partial avulsion tersebut akan menyebabkan sirkulasi darah menjadi berkurang sehingga penyembuhan menjadi lamban dan akhirnya akan menjadi peradangan kronis, peradangan kronis tersebut akan menjadi fibrosis. Dimana pada fibrosis tersebut serabut otot dan tendonnya mengalami pemendekan dan crosslinks. fibrosis pada perlekatan antara tendon dan otot tersebut juga disebut tendomyosis.


Konsep Nyeri
a.Pengertian nyeri
Pengertian nyeri menurut International Assosiation for Study of Pain : nyeri adalah suatu pengalaman rasa dan emosi yang tidak enak yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau yang digambarkan sebagai suatu kerusakan jaringan.
Pada prinsipnya nyeri adalah tidak seimbangnya aktifitas antara supresor dibanding dengan depressor pada fase tertentu akibat adanya gangguan/cedera pada jaringan tertentu.
Dari dasar pengertian nyeri di atas, maka nyeri sangat kompleks menurut penyebab yang menimbulkan maupun menurut reaksi yang terjadi akibat nyeri itu sendiri.

b.Reseptor nyeri
Rasa nyeri yang ditangkap oleh indra-indra yang spesifik misalnya badan Ruffini yang menangkap rangsang panas, badan Krause yang menangkap rangsang dingin, badan Vater Paccini merupakan alat penerima rangsang raba. Indra yang tidak spesifik ialah ujung-ujung bebas saraf ( nociceptor ) sensoris yang tersebar luas dalam lapisan superficial kulit dan juga dalam jaringan tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, kapsul sendi, ligamen dan lain-lain, nociceptor terdapat pada jaringan yang memiliki pembuluh darah.

Sifat reseptor nyeri hampir tidak beradaptasi. Dalam beberapa keadaaan, ambang eksitasi serabut penghantar nyeri secara progresif menjadi makin rendah ketika nyeri tersebut berlangsung lama, sehingga memungkinkan reseptor ini tergiatkan secara progresif serta menjadi lebih peka. Meningkatnya kepekaan reseptor nyeri ini kita kenal dengan istilah hyperalgesia. Lebih lanjut ambang nyeri dapat mencapai nol, sehingga rangsang lain yang bukan nociceptor dapat menimbulkan sensasi nyeri, keadaan ini dikenal dengan allodynea.

c.Teori Gerbang Kontrol
Melzak dan Wall mengemukakan Teori Gerbang Kontrol (gate control theory) yang banyak diterima banyak ahli. Menurut teori ini, afferen terdiri dari dua kelompok serabut yaitu serabut berukuran besar (A-beta) dan serabut berukuran kecil (A-delta dan C). Kedua kelompok aferen ini berinteraksi dengan substansia gelatinosa yang berasal pada lamina II dan III tanduk belakang medula spinalis. substansia gelatinosa ini berfungsi sebagai modulator (gerbang kontrol) terhadap A-beta, A-delta dan C. apabila substansia gelatinosa (SG) aktif, gerbang akan menutup. Sebaliknya apabila SG menurun aktifitasnya, gerbang membuka. Aktif tidaknya SG tergantung pada kelompok aferen mana yang terangsang. Apabila serabut berukuran besar terangsang, SG menjadi aktif dan gerbang menutup, ini berarti bahwa rangsang yang menuju ke pusat melalui Transiting Cell (T-Cell) terhenti atau menurun. Serabut A-beta adalah penghantar rangsang non-nociceptif, misalnya sentuhan, propioceptif. Apabila kelompok berdiameter kecil (A-delta dan C) terangsang, SG menurun aktifitasnya sehingga gerbang membuka. A-delta dan C serabut pembawa rasa nociceptive, sehingga kalau serabut ini terangsang, gerbang akan membuka dan rangsang nyeri diteruskan ke pusat.

d.Faktor-faktor pencetus nyeri punggung bawah akibat tendomyosis :
Sesuai dengan teori gerbang kontrol tendomyosis tersebut akan merangsang beberapa zat kimia seperti bradikinin dan polypeptida yang selanjutnya akan me
rangsang ujung saraf sensoris penghantar nyeri/nociceptor. Sinyal nyeri dihantarkan oleh serabut kecil tipe A-delta dan C. Serabut ini memasuki medula spinalis melalui radiks dorsalis, naik atau turun satu atau dua segmen di dalam traktus Lausser, kemudian berakhir pada kornu dorsalis substansia gelatinosa medula spinalis. Selanjutnya serabut tersebut menyeberang ke sisi medulla spinalis yang berlawanan dalam komisura anterior dan berjalan ke kranial menuju otak melalui traktus spinotalamikus dan spinoretikularis.
e.Modulasi nyeri
Nyeri merupakan suatu gejala yang mendorong sseorang mencari pertolongan pelayanan kesehatan termasuk fisioterapi. Oleh karena itu fisioterapis perlu memahami mekanisme bagaimana nyeri tersebut dapat dikurangi atau dihilangkan.

Ada beberapa tingkat dalam susunan aferen dimana nyeri dapat dikelola antara lain :
1)Tingkat reseptor
Pada tingkat ini sasaran modulasi pada reseptor di perifer. Modulasi diperoleh dengan cara menurunkan ekstabilitas reseptor, menghilangkan faktor perangsang reseptor misal dengan memperlancar proses pembuangan iritan melalui peredaran darah, serta menurunkan aktifitas nosisensorik misal dengan pemanasan.

2)Tingkat spinal
Pada tingkat ini sasaran modulasi pada substansia gelatinosa dengan tujuan memberikan inhibisi terhadap transmisi impuls nyeri. Berdasarkan teori gerbang kontrol nyeri oleh Melzack dan Wall maka untuk dapat menghilangkan atau mengurangi nyeri substansia gelatinosa harus diaktifkan sehingga gerbang menutup.

3)Tingkat supraspinal
Pada tingkat ini kontrol nyeri dilakukan oleh peri aquaductal gray matter (PAG) di midbrain. PAG mengirim stimulus ke nucleus rache magnus (NRM) yang selanjutnya ke tanduk belakang medulla spinalis (PHC). NRM akan menghambat aferen A delta. Selain itu NRM juga memacu timbulnya serotonin. PAG juga memodulasi nyeri memalui produksi endorfin di PHC dengan perantaraan NRM. dengan uraian tersebut maka modulasi nyeri pada tingkat supraspinal ada dua kemungkinan mekanisme yang terlibat yaitu jalur endorphin dan jalur serotonin.

4)Tingkat sentral
Pada tingkat sentral ini komponen kognitif dan psikologis berperan di dalam memodulasi nyeri. Hal ini ditentukan oleh sikap seseorang terhadap nyeri dan emosi yang mengendalikan. Misal seorang tentara yang sedang berperang tidak merasa nyeri yang hebat meskipun menderita luka berat. Hal ini menunjukkan bahwa nyeri meliputi dua aspek sensoris dan aspek psikologis. Dengan demikian susunan saraf pusat juga berperan dalam memodulasi nyeri.

Tendomyosis merupakan suatu pemendekan dan perlengketan akibat proses penyembuhan kolagen yang tidak sempurna yang menyebabkan serabut-serabutnya saling bersilangan secara abnormal (crosslinks). Pada perlekatan dengan periosteum dimana merupakan critical zone menyebabkan proses penyembuhan lamban, terjadi proses degenerasi dan imflamasi kronis.
Tendomyosis pada nyeri pinggang sering dijumpai sebagai penyebab utama patologi, terutama pada m. quadratus lumborum, m. costolumbalis dan m. iliolumbalis yang melekat pada processus transverses VL2–3. Patologi tersebut tidak dikenal sebelumnya pada problema nyeri pinggang dalam penanganan fisioterapi.
Permasalahan yang sering muncul akibat adanya tendomyosis tersebut adalah pasien cenderung tidak bergerak untuk menghindari nyeri. Nyeri akan terprovokasi apabila otot yang mengalami tendomyosis tersebut mengalami peregangan, misalnya pada saat pasien melakukan gerakan membungkuk atau menekuk ke samping, atau peningkatan ketegangan otot yang sering tidak ditetapkan sebagai penyebab patologi.
Transverse friction merupakan metode dan teknik yang paling cocok untuk terapi dengan kondisi fibrosis perleketan otot yaitu tendomyosis.
Tes palpasi pada otot-otot yang mengalami temdomyosis dikakukan dengan cara memberikan penekanan pada bagian lateral yaitu pada daerah processus transversus VL2-3 dimana otot-otot tersebut melekat.

A. Faktor-faktor pencetus nyeri punggung bawah akibat tendomyosis
Sesuai dengan teori gerbang kontrol tendomyosis tersebut akan merangsang beberapa zat kimia seperti bradikinin dan polypeptida yang selanjutnya akan merangsang ujung saraf sensoris penghantar nyeri/nociceptor. Sinyal nyeri dihantarkan oleh serabut kecil tipe A-delta dan C. Serabut ini memasuki medula spinalis melalui radiks dorsalis, naik atau turun satu atau dua segmen di dalam traktus Lausser, kemudian berakhir pada kornu dorsalis substansia gelatinosa medula spinalis. Selanjutnya serabut tersebut menyeberang ke sisi medulla spinalis yang berlawanan dalam komisura anterior dan berjalan ke kranial menuju otak melalui traktus spinotalamikus dan spinoretikularis.

B. Transverse Friction
James Cyriax, menggambarkan penggunaan transverse friction massage sebagai teknik terapeutik yang tidak dapat dihindarkan dalam memelihara atau memulihkan mobilitas, juga benar-benar sebagai tuntutan bahwa lesi seperti tendonitis pada shoulder, elbow, hip, knee dan ankle tidak dapat diobati dengan cara lain termasuk dengan pembedahan dan suntikan steroid.
Menurut Cyriax, transverse friction memang pantas diterapkan untuk menimbulkan analgesi secara temporer sehingga menjadi alternatif lain dalam menghindari nyeri ketika dilakukan terapi.
Transverse Friction mempunyai tiga tujuan utama yaitu ; blood circulation pada tipe-tipe critical zone, yaitu terjadinya perbaikan sirkulasi darah pada otot yang mengalami tendomyosis, tujuan lain adalah break adhesion, yaitu menguraikan perlengketan, sedang tujuan yang ketiga adalah counter irritation, yaitu pengurangan nyeri sampai penghilangan nyeri.

1. Prosedur Transverse Friction pada nyeri punggung bawah akibat tendomyosis
a. Aplikasi terapi
Posisi tangan terapis sangat penting untuk mendapatkan kekuatan dan kontrol yang maksimal.
4 posisi yang dianjurkan ;
1) Jari telunjuk menyilang jari tengah,
2) Jari tengah menyilang jari telunjuk,
3) 2 jari pertama sisi dengan sisi, dan dengan jari yang berlawanan atau ibu jari,
4) Menggunakan T Bar secara hati-hati.
Teknik harus dilakukan secara langsung melintang pada tempat lesi dan tempat nyeri. Jari-jari bergerak pada kulit dan jangan sampai meleset. Teknik harus dilakukan dengan menyilang arah serabut pada jaringan yang terkena.
Cyriax menerangkan bahwa pemberian friction pada perut otot dalam keadaan rileks untuk menciptakan muscle broadening yang sama yang terjadi ketika otot berkontraksi. Tendon dapat di friction dengan tensile tension yang minimal, dan tendon dengan selubungnya harus diregangkan selama terapi untuk memutar selubung melewati tendon (break adhesion).
Salah satu efek dari transverse friction yang paling menarik adalah terciptanya anastesi (counter irritation) pada serabut mekanoreseptor yang besar akan menimbulkan inhibisi presynapsis pada spinal cord, menghambat nyeri pada serabut yang berdiameter kecil dan terciptanya concioucness. Kemungkinan juga adanya inhibisi nyeri dengan pusat transmisi. Biasanya dengan friction selama 2 menit, anastesi berawal.

No comments: